抗生素之困：“无药可用”时代正在逼近

　　“地铁里发现‘超级细菌", “珠江广州河段首次检出抗生素”,“水产品抗生素含量超标”……抗生素使用相关新闻频现,细菌耐药和药物失效成为舆论焦点。

　　近期,国家卫计委医政医管局和体改司指导举办的抗菌药物管理研讨会在中山大学附属第一医院召开。据透露,虽然近年抗菌药物在临床中的使用率不断下降,但用量仍为6大类临床常用药物之首。而抗生素的滥用,不仅仅是在医疗领域,在水产养殖、畜牧业中,造成的抗生素污染也十分严重,以至于健康人体内检出抗生素“一点都不意外”。

　　困局

　　滥用抗生素将造成 “无药可用”的严重后果

　　抗生素是用于预防和治疗细菌感染的药物。伴随着抗生素的使用,细菌耐药也会不可避免地发生。针对某种感染使用某一剂量的某种抗菌剂一段时间,会迫使微生物适应,或是死亡。适应并存活下来的微生物携带耐药基因,它们可能会感染人类,且比不耐药细菌感染更难治疗。近期,国家卫计委医政医管局和体改司指导举办的抗菌药物管理研讨会在中山大学附属第一医院召开。会上,国家卫计委相关负责人透露,近年抗菌药物在临床中的使用率不断下降,但用量仍为6大类临床常用药物之首。未来,在建立抗菌药物管理长效机制的同时,市民也应避免滥用抗菌药物,否则“明天将无药可用”。

　　“滥用抗生素的后果是很严重的,会造成无药可治,或久治难愈,增加了费用,浪费医疗资源,这些都是后果。同时也影响了其他人:耐药菌繁殖,也会影响其他人的用药效果,有的市民并没有滥用抗生素,但不慎感染了耐药菌后,也会有病难治。”广东省卫计委巡视员廖新波接受记者采访时表示。

　　2011年,国家卫生部在全国启动了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动,对抗菌药物品种品规数、使用强度、使用率等进行严格控制。“然后几乎是每年一个文件加强管理。”广州某三甲医院药剂科主任告诉记者,“行政干预之后,抗生素规范使用成为医院等级评审、科室和医生考核的指标,因此抗生素使用量快速下降。”

　　国家卫计委医政医管局相关负责人表示, 2014年,全国住院患者抗菌药物使用率较2010年下降21%,门诊处方使用抗菌药物比例降至10.1%,较2010年降低6个百分点。“我们在监测7个主要耐药菌,其中4个在下降, 2个平稳,1个在抬头”, 国家卫计委医政医管局医疗与护理处处长李大川告诉记者,“抗菌药物耐药性已经从以往高速上升的趋势变得比较平稳”。

　　抗生素用量控制

　　二级医院基层医院做得不够

　　专项整治的文件下发后,大部分医院制定出本院的抗生素使用指南或规定。中山大学附属第一医院副院长陈旻湖接受记者采访时表示,该院管理层面设有抗菌药物的管理委员会,医生层面则实施分级授权管理。每个季度有处方点评,监测用药合理性。据介绍,经过三年多的整治,该院门诊抗生素使用率从15.2%降到8.3%,低于国家要求的20%;尽管收治重症患者较多,住院患者抗生素使用率也控制在40%,低于国家要求的60%。陈旻湖表示,按照该院规定,某些新型抗生素,只有若干专家才有权限使用。

　　武警广东省总队医院药剂科主任刘永刚告诉记者,部分三甲医院的抗生素使用管理较为严格,但在部分医疗机构,尤其是偏远层级医院,仍有医生把抗生素当做消炎药使用。刘永刚说,患者可以发现,很多常见病在大医院就诊不需要打点滴,在小医院则需要。他认为,这里面既有医生观念和专业水平方面的因素,又有患者信任度的因素。“大部分的感冒发烧只要多休息多喝水就可以了,但一个三甲医院的医生这样说,病人会相信,基层医生这样说,病人可能会持怀疑态度”。

　　国家卫计委的检测数据显示,2014年下半年以来,抗菌药物临床应用管理的一些指标进入“平台期”。以手术组用药合理性评价数据为例,仍有近50%的抗菌药物不合理使用现象。整体来看,“大型三甲医院做得较好,相较之下,二级医院与基层医院就略差些。”国家卫计委抗菌药物临床应用检测网副主任杨小强表示。

　　61%中国受访者误以为抗生素可治疗感冒流感

　　抗生素被过度使用,除了有医院和医生方面的原因,也有患者的责任。世界卫生组织月前公布的多国调查揭示,公众对抗生素耐药性问题普遍存在误解。

　　研究者对包括中国在内的12个国家的约1万居民进行访问,发现三分之二(64%)的受访居民表示知道抗生素耐药性问题可能影响其自身及家人,但对影响方式和解决办法并不十分清楚。例如,尽管事实上抗生素对病毒毫无作用,但高达64%的答复者认为抗生素可用于治疗感冒和流感。接受采访的1002名中国居民中,61%答复者误以为可用抗生素治疗感冒和流感。53%的答复者错误地认为一旦感觉好些后便应停止服用抗生素,而不用完成规定的整个疗程。

　　更有医生反映,接诊中患者主动要求使用抗生素、主动要求打点滴的情况时有发生。“还有家长问我你是不是保证孩子没事,保证他今晚不发烧?”一位儿科医生告诉记者,多次遇到患者胁迫开抗生素的情形。多名医生反映,在目前医患关系紧张的大环境下,医生或为保险起见,或遵循患者的要求,多少会开出不必要使用的抗生素。

　　养殖业大量使用抗生素 2013年52%抗生素为兽用

　　然而,令人担忧的是,抗生素的滥用除了在医疗领域外,还存在于水产养殖、畜牧业中,武警广东总队医院药剂科主任刘永刚指出,由此造成肉蛋禽乃至水土中也含有抗生素,这使得“人在大环境中很难独善其身”。

　　今年6月,中国科学院广州地球化学研究所研究员应光国课题组公布了一份抗生素使用量和排放量清单,估算2013年中国使用了16.2万吨抗生素,其中52%为兽用。同期,估计超过5万吨的抗生素被排放进入水土环境中。在国内,几乎所有大型养殖场的动物粪便和饲料里都能检出多种抗生素。“最夸张的一种饲料竟然含有几十种抗生素。”应光国接受媒体采访时说。

　　今年4月,上海复旦大学公共卫生学院对江苏、浙江、上海等地1000多名8至11岁在校儿童进行尿液检验,结果显示:近六成儿童的尿液中含有抗生素;这项研究还发现,三种一般只限于畜禽使用的抗生素,在儿童体内也有检出。多名广州三甲医院药师告诉记者,虽然没有看到本地的相关检验报告,但由于抗生素污染情况严重,健康人体内检出抗生素“一点都不意外”。

　　危害

　　细菌耐药率上升,用药选择会越来越少

　　由于抗生素的误用和过度使用,抗生素耐药性出现的速度加快,感染预防和控制也越来越难。早在2011年,世卫组织总干事就曾指出, 对疟疾等疾病,药物选择的余地十分有限,只有青篙素类复合制剂这一类有效药物,用于治疗每年2亿多恶性疟病例。尽管科学家正通过各种机制在开发新药,但人们已经发现了青篙素耐药的早期征兆。

　　对此,广州医科大学附属第三医院主任药师司徒冰深有体会。她告诉记者,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等,都是院内比较常见且容易出现耐药性的细菌。随着细菌的耐药率在上升,医生的用药选择会越来越少。“比如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,对它有效的抗生素就寥寥可数,只有最后几板斧了。”她提到的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,正是广东药学院公共卫生学院副教授姚振江团队曾在广州地铁检出的“超级细菌”。

　　每年都有几例“无药可救”

　　中山六院呼吸科主任陈正贤教授对记者表示,抗生素滥用导致的不良案例有很多,特别是在某些医院门诊、急诊中,抗菌药用得多,都是不对症、不适当使用抗生素。“我们不支持这样做,大量不正常的用药,本身的副作用也不少,其效果不是马上显现出来,但会导致很多抗生素无效。”陈正贤说,“现在高浓度的抗菌药使用多了、剂量也大了许多,这正是抗生素耐药的一个明显案例。”

　　“我们医院每年也都会遇到几例无药可救的病人。或者对这类病人有用的药必须到国外或香港去买,又贵又难买。”某三甲医院专家杨教授告诉记者说,广泛耐药感染,导致病人无药可救,医生无奈,病人只能等死。一般这类病人以有糖尿病、高血压基础病的老人,抵抗力差、或住过重症监护室的市民,或长期使用激素的人群为主。另外,ICU本来病重号就多,不是因为抗生素滥用,而是抗生素用得很高级以后,往往用着就耐药了。

　　问计

　　不应所有医生都能开具抗生素

　　需建立抗菌药物管理长效机制

　　“运动式”整治之后,医院门诊及住院病人的抗生素使用比例都在下降,但某些指标已经到了“平台期”,有的指标甚至有所回升。由此可见,还是需要建立抗菌药物管理的长效机制。复旦大学附属华山医院抗生素研究所常务副所长王明贵早前接受媒体采访时曾表示,常态化自觉管理需要赋予专业人员管理权,逐渐减少行政干预措施。

　　广州某三甲医院药剂科主任向记者透露,感染科没有在医院内得到足够重视,也没有参与到抗菌药物合理应用及管理等工作。他还提出,尽管国内抗菌药已有分级管理制度,不同级别的医师拥有处方抗菌药物的不同权限,但实际上有必要进一步收缩医师的权限。“不能所有医生都可以开抗生素”。某三甲医院专家杨教授说,现在一些药店,也可以随便买到抗生素,有些患者、市民自行到药店、小门诊开些抗生素,如阿莫西林等。

　　“我非常赞同禁止门诊输液这样的措施,转来我门诊的慢性咳嗽患者,90%以上都应用过抗生素,有不少是输液治疗,咳嗽无法缓解,可以说慢性咳嗽是抗生素滥用的重灾区。”广州呼吸疾病研究所赖克方教授说,他个人很早就在执行门诊不输液的措施,他说:“我的门诊几乎一年都没有一个用抗生素输液的。”

　　上月,江苏省更是出台新规,要求到2016年底前,除儿童医院,全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输液。新快报记者多方调查了解到,广州医疗机构目前没有收到关于禁止门诊使用抗生素的要求。

　　门诊至少60%的静脉输液可禁止

　　专家观点

　　(广东省卫计委巡视员 廖新波)

　　应不应该禁止门诊输液?广东省卫计委巡视员廖新波回应说:“我认为,门诊中至少60%的抗生素静脉输液是可以禁止的。能口服则口服,能不用则不用。”他表示,其实退一步讲,要用到抗生素来预防,口服也可以。“正常人消化系统是很好的,同时也是屏障,只是吸收过程没有静脉给药那么快而已”。

　　●利润空间较大

　　探讨抗生素滥用的原因,廖新波表示,其实中国滥用抗生素已经引起全世界的高度关注,国家也一而再再而三出台措施,但不太奏效,原因很多,说到底要追溯到以药养医。他指出,抗生素普遍比较贵,利润空间大,因为能够获利,因而医院对管制不那么积极,管理的力度、手段上跟不上。“当然,并非绝对。”他补充说,抗生素滥用最主要因素还是人们对抗生素的认识有误区,包括患者、医生还有医院的原因。

　　●医生怕当被告

　　廖新波认为,医生方面,很多时候不恰当地使用抗生素的理由是出于保护性医疗,怕站在法庭上当被告。有的医生以预防、防止院内感染为“借口”,提出“万一感染,病人会告”或“万一感染了可能影响病情”来用抗生素。廖新波直言,国外医生不滥用抗生素,有人就反驳说是我们的医疗环境不好。在他看来,手术室不达标,就可以将其改造得达标,平时洗手、操作要更规范,但这不能成为滥用抗生素的“借口”。

　　●患者主动要求

　　廖新波也表示,现实中不少情况是患者主动要求医生开抗生素。“有的患者还错误地认为,抗生素可以治疗很多病,不管感冒、咳嗽、还是关节痛,都应该使用抗生素。”他说,“如果医生不开,他可能反而怪罪医生。”因此,廖新波认为非常有必要普及健康教育,让全社会都知晓抗生素的合理使用以及重要性。

　　常见误解

　　误解1:耐药性是人体对抗生素产生耐药力。

　　事实:耐药性是细菌对抗生素产生耐药力,这种细菌的蔓延会导致以难治疗的感染。

　　误解2:抗生素可以用于治疗感冒和流感。

　　事实:抗生素是治疗细菌感染的药物,不能治愈感冒或流感等病毒引起的感染。如果您在不需要时服用了抗生素,会阻碍抗生素在您确实需要时发挥作用。

　　误解3:长期使用抗生素会导致耐药,所以感觉好转时就应立刻停止使用抗生素。

　　事实:要坚持在整个疗程期间服用全剂量的抗生素,即便您在疗程结束前觉得好转也要继续服用。这是为了杀死所有致病的细菌,以免留下任何细菌发生变异或耐药。

　　健康贴士

　　经常洗手,保持良好卫生习惯,避免密切接触病人并及时接种所需疫苗来预防感染;仅使用获得认证的卫生专业人员开具的抗生素;始终按照处方全程服药;不使用剩余的抗生素;不与他人共用抗生素。